건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 건강보험으로 진료를 받을 수 있는 상한일수는 1인당 연간 365일로 제한돼 시행되고 있다.

31일 국민건강보험공단 제주지사(지사장 최진)는 올해부터개인별 210일 이상 사용한 요양급여일수를 종전 12월에서 7월로 앞당겨 안내해 가입자 스스로 진료일수를 관리할 수 있도록 할 예정이며, 질환별 구분없이 지난 1월부터 4월까지 누적 진료일수가 210일 이상인 가입자에게 안내문을 발송했다.

또 요양급여일수 상한제의 시행목적은 하루에도 다수의 의료기관을 방문하는 "의료쇼핑행위"를 방지하고 의료남용억제를 통한 보험재정 누수를 방지하기 위함이다.

요양급여일수 365일 산정방법은 매년 1월1일부터 12월31일까지 진료 받은 날짜의 순서에 따라 계산하여, 입원일수와 외래방문일수, 약국 투약일수를 전부 합해서 산정 된다.

산정에서 제외되는 요양급여일수는, 입원기간 중에 입원한 요양기관에서 받은 투약일수, 처방전 발급을 위해 병·의원 방문에 따라 발생하는 중복일수, 만성신부전 및 장기이식 환자가 투여받은 필수 경구약제이다.

연간 요양급여일수가 365일을 초과하였으나, 공단에서 부담한 금액이 170만원 미만인 때에는 그 금액에 도달할 때까지 상한일수가 연장된다.
다만, 보건복지부 장관이 고시한 만성질환은 질환별로 각각 365일을 진료 받을 수 있고, 고시한 만성질환과 중복하여 진료 받은 일반질환은 고시질환과는 별도로 요양급여일수를 산정 한다.

요양급여일수 연장승인신청은, 연간 365일을 초과하여 진료 받아야 하는 사유가 있는 경우, 건강보험으로 진료 받을 수 있는 요양급여일수를 다음과 같이 연장승인 신청할 수 있다.

"연장승인신청서"작성, 공단 관할지사에 우편 또는 방문하면 1회 90일간 요양급여일수 연장(필요시 추가 승인 가능)이 가능하며, 이때 연장승인신청서에는 연장승인을 받고자 하는 질환별로 각각 담당의사의 구체적인 연장 사유(상세한 소견)을 기재받아 제출해야 한다.

자세한 문의 ː 국민건강보험공단 제주지사
보험급여팀 ☎740-1315∼8