급여제한여부조회제도는 법령상 보험급여의 적용여부 판단은 보험자인 공단의 고유권한으로, 요양기관 임의로 급여를 제한하는 사례를 방지하여 가입자의 수급권을 보호하고, 교통사고·폭행사고·산재사고 등 급여제한 대상이나, 사고사실을 은폐하고 건강보험으로 진료 받는 것을 사전에 방지하여 수진질서를 확립하고 보험재정 안정에 기여하기 위함이다.
또한 급여제한여부 조회대상은 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료 받을 때, 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여 또는 급여비용을 지급 받게 되는 때, 업무상 또는 공무상 재해로 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게되는 때, 제3자의 행위로 인한 보험급여 사유가 발생한 경우 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받을 때 등이다.
요양기관은 가입자 등이 급여제한 여부 조회대상에 해당되는 것으로 판단되는 경우에는 요양급여를 실시하고, 지체없이 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회를 해야 하고, 조회를 받은 공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정하여 회신하며, 회신을 받은 요양기관은 요양급여를 개시한 날부터 소급하여 공단이 결정에 따라 처리하여야 한다.
회신 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이 7일이 경과된 때에는 공단이 요양급여를 인정한 것으로 보며, 급여제한 대상에 해당함에도 불구하고 건강보험으로 진료 받은 가입자 등에 대하여는 해당 금액을 환수한다.
자세한 문의 ː 국민건강보험공단 제주지사
급여관리2팀 ☎740-1330∼9
고희주 시민기자
khj@nhic.or.kr